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糖尿病酮癥酸中毒診斷和治療要點The Diagnosis and Treatment of Diabetic KetoacidosisL8F紅軟基地
十二病區(qū)L8F紅軟基地
定義L8F紅軟基地
糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis， DKA)  是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見急癥之一，以高血糖、酮癥和酸中毒為特征，主要原因為胰島素絕對和相對缺乏。常可見于各型糖尿病，但多見于 1 型糖尿病。L8F紅軟基地
病   因L8F紅軟基地
糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：L8F紅軟基地
胰島素絕對或相對缺乏L8F紅軟基地
各種拮抗激素的增加 L8F紅軟基地
    包括：胰高糖素、兒茶酚胺、L8F紅軟基地
              皮質(zhì)醇和生長激素L8F紅軟基地
 激素與代謝L8F紅軟基地
酮 體 的 生 成L8F紅軟基地
正常人血液中含有酮體，酮體由肝細胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進:L8F紅軟基地
 一路進入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；L8F紅軟基地
 另一路進入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、ß-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和ß-羥丁酸是有機酸，丙酮為中性 。L8F紅軟基地
酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.3~5mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為ß-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。L8F紅軟基地
酸 中 毒L8F紅軟基地
糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和ß-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進入細胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少L8F紅軟基地
酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（Anion Gap，AG）型酸中毒。陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子：L8F紅軟基地
       AG=(Na++k+)-( [CL-+HCO3-] )L8F紅軟基地
 AG正常值為12  2 mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時HCO3-被乙酰乙酸和ß-羥丁酸取代， HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達17mEq/L 以上。L8F紅軟基地
脫  水L8F紅軟基地
由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細胞內(nèi)的水分進入細胞外液，細胞外液擴大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75~150ml/Kg。L8F紅軟基地
酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分。L8F紅軟基地
糖尿病酮癥酸中毒時血容量不足導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，一般是可逆的。個別病例會發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細胞外液體積減少，但隨著水和電解質(zhì)的補充可迅速降至正常。L8F紅軟基地
 鉀異常L8F紅軟基地
糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的，一般為正�；蚱�高，偶爾可見極高的血鉀。L8F紅軟基地
主要原因為酸中毒時大量H離子從細胞外液進入細胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，以及病人脫水，血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補鉀。L8F紅軟基地
糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因L8F紅軟基地
     誘因                           大約百分比L8F紅軟基地
     感染                               30-40L8F紅軟基地
     中斷胰島素治療              15-20L8F紅軟基地
     新發(fā)現(xiàn)的糖尿病              20-25L8F紅軟基地
     心肌梗死L8F紅軟基地
     胰腺炎L8F紅軟基地
     休克和低血容量              10-15L8F紅軟基地
     中風(fēng)L8F紅軟基地
     其他疾病L8F紅軟基地
     無誘因                            20-25L8F紅軟基地
診  斷L8F紅軟基地
依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗檢查，L8F紅軟基地
   以化驗檢查為主L8F紅軟基地
臨床表現(xiàn)L8F紅軟基地
原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。L8F紅軟基地
消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛�？崴萍备拱Y。L8F紅軟基地
呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。L8F紅軟基地
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。L8F紅軟基地
脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。L8F紅軟基地
輔助檢查 1L8F紅軟基地
血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。           >16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。L8F紅軟基地
血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血癥。 >5mmol/L時提示酸中毒。尿酮陽性。L8F紅軟基地
尿糖：強陽性。L8F紅軟基地
尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr（單位為 mg/dl）可為30∶1，提示血容量不足。L8F紅軟基地
（BUN mg/dl 2.8=mmol/L  Cr mg/dl ×88.41=μ mol/L ）L8F紅軟基地
輔助檢查2L8F紅軟基地
電解質(zhì)L8F紅軟基地
血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。L8F紅軟基地
血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復(fù)期。L8F紅軟基地
血鉀：一般初期正�；虻�，但少尿而失水和酸中毒嚴(yán)重可升高。L8F紅軟基地
血磷、鎂：亦可降至正常以下。L8F紅軟基地
輔助檢查3L8F紅軟基地
血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。CO2結(jié)合力降低。L8F紅軟基地
陰離子間隙：正常8~16， DKA時增大。L8F紅軟基地
血漿滲透壓：多正�；蜉p度升高。如失水嚴(yán)重可明顯升高。有效滲透壓可>320mOsm/L。L8F紅軟基地
   公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)L8F紅軟基地
外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。L8F紅軟基地
治  療L8F紅軟基地
糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補液、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。L8F紅軟基地
補  液L8F紅軟基地
低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補液十分重要。補液的原則是先快后慢、先鹽后糖。L8F紅軟基地
通常成人的失液量為3-5L，補液量和補液速度應(yīng)視臨床情況而定。一般來說，開始的2h的液體量為1-2L等滲的鹽水，如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補液量還應(yīng)該增加。L8F紅軟基地
第2-4小時輸液500ml/h ，然后將輸液速度減為250ml/h。當(dāng)血糖降為250-300mg/dl時改為5%葡萄糖或5%糖鹽水補充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。L8F紅軟基地
胰 島 素 治 療L8F紅軟基地
采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效胰島素。開始劑量為 0.1U/kgL8F紅軟基地
   體重/h 加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注（每小時給予胰島素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后減少胰島素的劑量，改為每小時胰島素2-3單位并將生理鹽水改為5%的葡萄糖輸入。酮體消失所需的胰島素遠大于降低血糖所需的胰島素。L8F紅軟基地
靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只要酮體存在就說明肝臟促進游離脂肪酸生成乙酰乙酸和ß-羥丁酸的酶類活性還沒有降低，仍需要胰島素治療。一般來說血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮體的消失大約需要12-24h。L8F紅軟基地
糾 正 低血鉀L8F紅軟基地
開始胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中的鉀回到細胞內(nèi)，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時血鉀正常或偏低的，治療開始即補鉀；入院時血鉀偏高的，治療3-4h后開始補鉀。L8F紅軟基地
補鉀的原則之一是必須見尿補鉀。補鉀必須在胰島素治療和補液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。L8F紅軟基地
補鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下L8F紅軟基地
血鉀3-5mmol/L ，  補充kcl 0.5-1.0g/hL8F紅軟基地
          3-4mmol/L ，  補充kcl 1.0-1.5g/hL8F紅軟基地
          低于3mmol/L，補充kcl 1.5-2.0g/hL8F紅軟基地
氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點滴中輸入，不可靜脈推注。補鉀期間每2 h復(fù)查血鉀一次，以調(diào)整鉀鹽的入量。L8F紅軟基地
堿 性 藥 物L8F紅軟基地
酸中毒的問題隨著胰島素和補液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒pH<7.0-7.1或HCO3-<5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當(dāng)pH值達到7.2即可停用碳酸氫鈉。L8F紅軟基地
過多和過快的補堿可使血pH值迅速上升，是氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出來，進一步加重組織的缺氧，甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫。L8F紅軟基地
抗 感 染L8F紅軟基地
消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細胞計數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。L8F紅軟基地
監(jiān)  測L8F紅軟基地
嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化L8F紅軟基地
每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時調(diào)整胰島素的入量L8F紅軟基地
每小時測定電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補鉀的量L8F紅軟基地
尿酮測定多采用亞硝基鐵氰化物作為酮體定性檢測試驗，根據(jù)紫色出現(xiàn)的快慢及深淺判定陽性程 度，本法檢查的是尿中的乙酰乙酸，反映的是尿中乙酰乙酸含量，與ß-羥丁酸無反應(yīng)。酮體被周圍組織利用時由ß-羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸。在酮癥治療中，酮體消失過程乙酰乙酸會增加，使得治療后尿中乙酰乙酸增加，尿酮體測定反而出現(xiàn)增加的結(jié)果，容易被誤解為病情的加重。應(yīng)監(jiān)測血漿ß-羥丁酸，正常值是0.3mmol/LL8F紅軟基地
治療中可能出現(xiàn)的問題L8F紅軟基地
 時間            治療錯誤                 結(jié)果L8F紅軟基地
開始4h     入院時誤診為低血糖    血漿滲透壓進一步增加L8F紅軟基地
                給予高濃度葡萄糖        及細胞內(nèi)脫水加重L8F紅軟基地
不適當(dāng)補鉀                   高血鉀性心肌損害L8F紅軟基地
                過快糾正高血糖            腦水腫L8F紅軟基地
                鹽溶液補充不足            低血壓L8F紅軟基地
                胰島素過多而液體不足  細胞外液轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)L8F紅軟基地
                                                    使血壓下降L8F紅軟基地
6-12h      補鉀不足                      低鉀性心肌損害L8F紅軟基地
以后         補糖不足                      低血糖及酮癥反復(fù)出現(xiàn)L8F紅軟基地
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