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危重病人搶救配合與護(hù)理 生命體征不穩(wěn)定 有生命危險(xiǎn)或潛在生命危險(xiǎn) 心跳呼吸驟停 中毒 臟器功能衰竭(心衰、腎衰、肝衰、循環(huán)衰竭) 急危重癥病人的特點(diǎn) 搶救現(xiàn)場(chǎng):所有人都在忙，所有人都不知道在忙什么！ 手忙腳亂，不知所措。 急救開(kāi)始沒(méi)有檢查頸動(dòng)脈，太依賴(lài)機(jī)器。 急救時(shí)沒(méi)有分工合作，一擁而上，多人重復(fù)做同樣的事。 搶救時(shí)護(hù)士要具備的能力 快速判斷病情輕重緩急的能力 與病人、家屬及醫(yī)師交流的能力 過(guò)得硬的各項(xiàng)護(hù)理技術(shù) 能獨(dú)擋一面、眼睛尖、手腳快、有同情心 搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求 1.了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情，知道自己該做什么； 2.熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時(shí)應(yīng)用； 3.搶救病人時(shí)護(hù)士要沉著，冷靜，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷； 4.發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時(shí)間通知醫(yī)生。 心跳呼吸驟停時(shí)，不許離開(kāi)病人，一邊采取急救措施一邊呼叫； 5.維持搶救現(xiàn)場(chǎng)秩序； （病房、搶救現(xiàn)場(chǎng)絕對(duì)不要留家屬�。� 搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求 6.保證吸氧管路暢通； 7.建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通； 8.迅速，準(zhǔn)確地執(zhí)行“有效”醫(yī)囑；非搶救情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑只有在搶救及手術(shù)過(guò)程中執(zhí)行。口頭醫(yī)囑要清楚、準(zhǔn)確，執(zhí)行時(shí)護(hù)士要大聲復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后再執(zhí)行。 9.積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作； 10.及時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)地記護(hù)理記錄。 搶救準(zhǔn)備工作 1.各種搶救儀器設(shè)備及搶救物品呈完好備用狀態(tài) 2.搶救物品每班清點(diǎn)、檢查、補(bǔ)充 3.急救藥品齊備，急救設(shè)備器材完好率達(dá)100% 4.搶救技術(shù)熟練，掌握搶救流程，定期抽考（科室常見(jiàn)危重癥） 5.每次搶救結(jié)束后要及時(shí)補(bǔ)充搶救藥品及耗材 6.搶救時(shí)分工明確，形成搶救小組 7.對(duì)所有新設(shè)備新儀器應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)并掌握 搶救原則 1、就地?fù)尵? 就地？←→搬動(dòng)？ 就近原則—時(shí)間就是生命，在最短時(shí)間里給予生命支持措施 搬動(dòng)原則—在搬動(dòng)病人過(guò)程中，不會(huì)因此使病情急劇惡化或危及病人生命 搶救理念 先做什么？后做什么？ 忙亂？有序？有效？ 搶救理念 評(píng)估： 危及病人生命是什么？ 什么事不馬上做，病人立即會(huì)死亡  搶救路徑： 氣道→動(dòng)力→通路  一、氣道—最突顯專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平 1.清理氣道 頭偏一側(cè)徒手清理 電動(dòng)吸引 纖支鏡吸引 2.開(kāi)放氣道 ①仰頭抬頜（頦）法：最常用； ②雙手托頜法：懷疑有頸部損傷者首選 方法：急救者雙肘部放于病人仰臥的地面或床面，雙手托起下頜使頭后仰，使下頜前移，注意不要用力過(guò)度。  3.建立氣道 ① 吸氧：中流量（氧濃度35%~60%）或高流量（氧濃度高于60%） 缺氧和二氧化碳滯留同時(shí)并存者，應(yīng)以低流量低濃度持續(xù)給氧，以防二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止 。 吸氧濃度：低于25%的氧濃度，無(wú)治療價(jià)值。 高于70%的氧濃度，持續(xù)1-2天，則會(huì) 氧氣中毒。 ②口咽通氣導(dǎo)管 ③配合醫(yī)生氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣 用物準(zhǔn)備：合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)絲、吸痰器、牙墊、20ml注射器、膠布、聽(tīng)診器、監(jiān)護(hù)儀；準(zhǔn)備通氣裝置（呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器 ）。 插管完成后，聽(tīng)醫(yī)生口令拔導(dǎo)絲。 確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定（氣囊充氣、膠布固定）并連接輔助呼吸器。 隨時(shí)準(zhǔn)備吸痰 做好記錄:插入深度、氣囊壓力 成人：經(jīng)口插管（22±2）cm 經(jīng)鼻插管（27±2）cm 氣囊壓力:最適宜的氣囊壓力為18.4mmHg-21.8mmHg 1mmHg=1.316cmH20 二、動(dòng)力 胸外心臟按壓 除顫 多功能監(jiān)護(hù) 三、通路 迅速建立２條以上有效的靜脈通路 遵醫(yī)囑抽血，靜脈用藥 靜脈選擇：上肢靜脈優(yōu)于下肢靜脈 原因：1、上肢靜脈有較健全靜脈瓣，按壓時(shí)可有效 驅(qū)動(dòng)靜脈回心臟； 2、上肢靜脈離心臟較近，血液直接流入上腔靜脈后直接匯入右心房。 心臟驟停搶救 1.時(shí)間就是生命-早啟動(dòng)急救措施 2.早評(píng)估、早呼救、早到達(dá) 3. 心臟驟停的后果以秒計(jì)算，60秒--自主呼吸逐漸停止，6分鐘--開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。 醫(yī)護(hù)按要求分工合作，最快能保障1分鐘完成除顫，三分鐘完成插管。 初級(jí)生命支持（BLS） CPR 、AED  高級(jí)生命支持(ALS） 氧療 呼吸支持 循環(huán)支持 藥物支持 止血包扎固定　　　　　　　 一、醫(yī)護(hù)配合及人員分工 （醫(yī)生、護(hù)士甲進(jìn)入搶救室） 搶救站位圖 簡(jiǎn)易呼吸器使用 病人取平臥位，開(kāi)放氣道。 簡(jiǎn)易呼吸器面罩通氣：EC手法 無(wú)呼吸有心率時(shí)為10--12次每分，約5--6秒1次 儲(chǔ)氧帶:有氧源時(shí)球囊與儲(chǔ)氧帶連接，無(wú)氧源時(shí)不連接儲(chǔ)氧袋。 通氣量：成人有氧源時(shí)為400--600ml，球囊擠壓1/3；無(wú)氧源時(shí)700--1000ml，球囊擠壓2/3。每次擠壓球體時(shí)間達(dá)1S以上 注意觀察胸廓起伏情況 二、搶救時(shí)用藥護(hù)理 護(hù)士在心肺復(fù)蘇用藥過(guò)程中，要掌握各種急救藥物的作用、不良反應(yīng)及配伍禁忌。 ①腎上腺素（首選）1mg1次3-5/min靜推。 ②阿托品首次1mg，后0.5mg，1次5/min，總劑量為3mg。 ③利多卡因（無(wú)胺碘酮時(shí)）1-1.5mg/Kg，總劑量不超過(guò)3mg/Kg。 三、搶救的用藥護(hù)理 ④胺碘酮 靜注：5mg/Kg，擴(kuò)冠作用出現(xiàn) 首劑150mg靜推，第二劑300mg靜點(diǎn)。胺碘酮的應(yīng)用應(yīng)置于利多卡因之上，廣譜、高效、安全，被指南列為搶救室顫和無(wú)脈性室速的首選藥。 150mg胺碘酮要靜推10分鐘以上，5min起效，達(dá)峰時(shí)間15-30min，停藥后作用可持續(xù)20min-4h。 靜推胺碘酮降壓作用明顯，小劑量給藥即能出現(xiàn)。給藥5mg/Kg動(dòng)脈壓下降。特別適用于高血壓合并心律失常者�？诜�無(wú)此作用。 胺碘酮副作用： 易發(fā)生靜脈炎，最好是中心靜脈給藥 低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 肝功能損傷 胺碘酮可以用生理鹽水稀釋嗎？ 不可以！禁用生理鹽水！ 原因：胺碘酮為苯環(huán)上二碘取代物，容易發(fā)生脫碘分解反應(yīng)，生理鹽水中的氯離子可取代苯環(huán)上的碘而產(chǎn)生沉淀。 偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮降解，GS相對(duì)于NS偏酸性，有利于胺碘酮在使用過(guò)程中的穩(wěn)定性。 各種管路護(hù)理 1.氣管插管及呼吸機(jī) 插管成功后記錄插入深度、氣囊壓力，隨時(shí)觀察刻度是否改變，且每班準(zhǔn)確床頭交接并記錄。認(rèn)真完成氣管插管的護(hù)理，如呼吸道加溫、濕化、霧化、口護(hù)等 對(duì)昏迷及躁動(dòng)患者要適當(dāng)使用約束帶，以免因躁動(dòng)導(dǎo)致插管上下滑動(dòng)而損傷氣管粘膜，造成喉頭水腫、插管滑脫等。 經(jīng)常改變固定導(dǎo)管的支撐點(diǎn)，盡量避免呼吸機(jī)管路和接口處對(duì)導(dǎo)管和其支撐點(diǎn)的壓迫，頭部稍微后仰，每1-2小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)變換頭部位置，避免體表壓傷及導(dǎo)管對(duì)咽喉的壓迫。 2.胃管護(hù)理 準(zhǔn)確記錄插入深度 定時(shí)更換，做好記錄 喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，在進(jìn)行下一步操作 半臥位，床頭傾斜30-40° 經(jīng)常檢查胃潴留情況，若胃內(nèi)潴留液體超過(guò)150-200ml，停止或減慢喂食速度 3.尿管護(hù)理 每日兩次尿護(hù)，防止感染 定時(shí)更換，做好記錄 觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄尿量 鼓勵(lì)患者多飲水達(dá)到?jīng)_洗的目的，并協(xié)助更換體位。發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、沉淀有絮狀物時(shí)通知醫(yī)生做膀胱沖洗。 患者離床活動(dòng)是應(yīng)妥善安置尿管及尿袋，搬運(yùn)時(shí)夾閉尿管，防止尿液反流。注意要及時(shí)打開(kāi)引流管，保持引流通暢。 拔管前，應(yīng)定時(shí)夾閉訓(xùn)練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復(fù) 4.靜脈通路 靜脈留置針需3天更換，如穿刺處及靜脈走形方向有紅、腫、疼痛或不適，留置針則不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺部位給予硫酸鎂濕敷 注意觀察液體滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢應(yīng)及時(shí)查明原因妥善處理 留置針妥善固定，避免壓迫皮膚。無(wú)張力塑性，橋型固定 搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 1.按搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求記錄患者基本信息及搶救人員姓名 2.搶救起始時(shí)間及主要征象、簡(jiǎn)要癥狀、體征、意識(shí)及瞳孔情況 3.檢驗(yàn)檢查送檢時(shí)間及結(jié)果。 4.搶救時(shí)生命體征的變化。 5.詳記搶救過(guò)程，包括搶救措施、用藥情況及效果， 6.通知會(huì)診時(shí)間、科室、醫(yī)生及到達(dá)時(shí)間 7.記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。若搶救成功應(yīng)記錄準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施及醫(yī)療護(hù)理應(yīng)注意的問(wèn)題。 8.如搶救失敗應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者死亡時(shí)間，并記錄確定患者死亡的依據(jù)。  糾紛防范 一、盡早盡快完善醫(yī)療程序 1.聽(tīng)到呼叫第一時(shí)間趕至病人身旁 2.迅速了解病情，急救措施馬上到位 3.用藥治療及時(shí)執(zhí)行 二、謹(jǐn)言慎行 1.不當(dāng)病人面指責(zé)醫(yī)生護(hù)士處置不當(dāng) 2.不在病人面前討論治療的合理性或質(zhì)疑搶救設(shè)備的性能 3.不給家屬十分肯定的結(jié)果承諾 4.當(dāng)病人質(zhì)疑時(shí)，立即解釋落實(shí)，不留懸念 糾紛防范 三、技巧 1.搶救時(shí)盡量隔離家屬，保持搶救的封閉性 2.在家屬接受前可以適當(dāng)延長(zhǎng)搶救時(shí)間，讓家屬有接受死亡的心理適應(yīng)過(guò)程 四、及時(shí)溝通 1.無(wú)法改變死亡結(jié)局時(shí)及時(shí)與家屬溝通 2.溝通時(shí)選擇病人家屬的核心人物 3.多次反復(fù)有效的溝通G8D紅軟基地

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