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主編：謝幸 茍文麗 等 第三十四章 不孕癥與輔助生殖技術(shù) Infertility and Assisted Reproductive Technologies 第一節(jié)不孕癥 Infertility 掌握內(nèi)容 掌握不孕癥的概念 了解不孕癥常見病因 了解不孕癥的檢查步驟 了解輔助生殖技術(shù)的發(fā)展、相關(guān)技術(shù)和倫理問題 概 念 凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者，稱不孕癥（infertility）。 原發(fā)性不孕：婚后未避孕而從未受孕者 繼發(fā)性不孕：曾有妊娠而后未避孕，連續(xù)1年或以上未孕者 絕對不孕：無法糾正的缺陷，如先天性無子宮 相當(dāng)不孕：某種因素阻礙受孕，暫時(shí)未孕 發(fā)病率 世界衛(wèi)生組織顯示：不孕夫婦群體占已婚群體8%。 美國：不孕夫婦群體占已婚群體20% 英國17%，日本20%。 中國約占7%-10%。 妊娠率 正常夫婦受孕機(jī)率： 婚后1年初孕率87.7%，婚后2年初孕率94.6% 人類正常受孕的必備條件 人類正常受孕的必備條件 人類正常受孕的必備條件 人類正常受孕的必備條件 人類正常受孕的必備條件 人體正常的解剖結(jié)構(gòu)： 下丘腦-垂體-卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié) Femal Male ( H-P-O) (H-P-T) GnRH GnRH FSH，LH FSH，LH E/P T 5. 宮頸 6. 下生殖道 成熟卵細(xì)胞、精子圖片 受孕條件總結(jié)： 一定數(shù)量正�；钚缘慕】稻�子進(jìn)入陰道 正常的卵巢功能排出健康成熟的卵子進(jìn)入 輸卵管與精子結(jié)合。 良好的陰道內(nèi)環(huán)境。 通暢的生殖道。 良好的適合孕卵生長發(fā)育的子宮內(nèi)膜 病因 Causes Percentage Female factors 40-55 % Male factors 25-40 % Both male and female factors 20 % Immunologic unexplained factors 10 % 女性不孕因素 子宮因素 處女膜閉鎖 女性不孕因素 多囊卵巢 男性不育因素 精液異常 男方精液異常 無精（1）精液異常： 無精子癥－精液經(jīng)離心后未檢出精子者， 多因?yàn)楦讲G炎、輸精管結(jié)扎、射精管囊腫 隱匿精子癥－先天性、后天性 少精癥－先天性、后天性 弱精癥－先天性、后天性 畸精癥－先天性、后天性 （異常精子20%有生育能力） 精液分析化驗(yàn)結(jié)果 第五版WHO手冊精液標(biāo)準(zhǔn) volume ≥ 2.0 mL sperm concentration ≥ 20 x 106 /mL motility ≥ 50 % normal morphology ≥ 15 % WBC < 106 /mL Data from WHO， 1999 Please keep in mind: 1. Cycle of Spermiogenesis takes about 74 days; 2. Semen parameters in males may vary; 3. Abnormal semen analysis should repeat at least once; 不明原因不孕（10-20%） 檢查步驟及診斷 檢查步驟及診斷 檢查步驟及診斷 女性不孕特殊檢查 B超檢查 女性不孕特殊檢查 輸卵管通液檢查 HSG 腹腔鏡檢查 性交后精子穿透力試驗(yàn) 不孕癥治療 不孕癥治療 不孕癥治療 不孕癥治療 不孕癥治療 4、人工授精 指用器械將精子注入宮頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)，以取代性交使女性妊娠的方法。 丈夫精液人工授精(AIH) 供精者精液人工授精(AID) 不孕癥治療 供精者精液人工授精(AID) 男方無精子癥 男方遺傳病 Rh血性不合，多次妊娠流產(chǎn) 男方精神分裂癥等不宜生育的疾病 不孕癥治療 夫精液人工授精(AIH) 男方性功能障礙 女方宮頸異常 不明原因性不孕癥 不孕癥治療 第二節(jié) 輔助生殖技術(shù) （Assisted reproductive techniques，ART) 人工授精與試管嬰兒區(qū)別？ 世界上第一例試管嬰兒的名字？ 一 人工授精 定義：人工授精是收集丈夫的或自愿獻(xiàn)精者的精液，由醫(yī)師注入女性生殖道以達(dá)到受孕目的的一種技術(shù)。 分類： 使用丈夫精液的人工授精稱為夫精人工授精（artificial insemination with husband’s sperm，AIH）， 使用精子庫提供的精液的人工授精稱為供精人工授精（ artificial insemination with donor’s sperm AID）。 人工授精歷史 二世紀(jì)Talmud提出IUI可能 1790年John Hunter為病人實(shí)施AI并獲得成功 1844年首例AID成功 1954利用冷凍精子首例AID成功 夫精人工授精的適應(yīng)證 女方因素 輸卵管通暢。 存在阻礙精子在女性生殖道運(yùn)行的因素 宮頸因素 女方免疫性不育 不明原因不孕 供精人工授精的適應(yīng)證 不可逆的無精子癥、嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥 輸精管復(fù)通失敗 射精障礙 男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病 母兒血型不合不能得到存活新生兒 適應(yīng)癥①②③中，除不可逆的無精子癥外，其實(shí)可以通過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)也可能獲得自己血親關(guān)系的后代。 AI的禁忌癥 各因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙 患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病   患有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神疾患   接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期 女方有酗酒、吸煙等不良嗜好 常用人工授精方法 不洗精后穹隆注射法 宮頸周圍或?qū)m頸內(nèi)人工授精 宮腔內(nèi)人工授精 常用人工授精方法 人工授精臨床誘發(fā)排卵的方案 自然周期的宮腔內(nèi)人工授精 Clomiphene（排卵藥）促排卵 促性腺激素促排卵 人工授精的臨床妊娠率 人工授精的妊娠率，仍然取決于患者和丈夫的年齡，病因，不孕年限，AIH前的盆腔檢查的精確性和精子的質(zhì)量等。由于各地診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理方法不同，如病人選擇，精液處理，授精時(shí)間，統(tǒng)計(jì)方法的差別，因此難于比較。 一般在10%左右，供精要求>15% 人工授精可能發(fā)生的合并癥 卵巢過度刺激征（OHSS） 盆腔感染 疾病的傳染 卵巢扭轉(zhuǎn) 異常妊娠 多胎妊娠率 20% 異位妊娠率 4-8% 自然流產(chǎn)率 20-30% 體外受精——胚胎移植 IVF-ET (In Vitro Fertiliza tion and Embryo Transfer） 定義：是指從人體取出配子使之在體外條件下 受精后形成胚胎，然后移植所獲胚胎至子宮腔 讓其植入妊娠的技術(shù)，又稱試管嬰兒 試管嬰兒誕生流程 IVF in Chia 臺灣首例試管嬰兒出生于1985年4月16日 香港首例試管嬰兒出生于1986年11月 中國大陸首例試管嬰兒于1988年3月10日在北京出生 張麗珠教授 鄭萌珠　　 中國大陸首例單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射試管嬰兒于1996年10月3日在廣州出生 中國大陸首例胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）1999年在廣州出生 IVF-ET指征 輸卵管阻塞 子宮內(nèi)膜異位癥 免疫性不孕 男性因素 原因不明性不孕 其它助孕技術(shù)失敗等。 IVF-ET相關(guān) 超排卵是為了控制排卵或獲得多個(gè)卵子 精子洗滌的目的是使精子在體外獲能，并除去精液中有害成分和死精子、炎細(xì)胞 卵母細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)的改善是IV F—ET成功率提高的保證。 卵母細(xì)胞圖片（M I） 成熟卵細(xì)胞圖片（M II） 脫顆粒后成熟卵細(xì)胞圖片（MII） 體 外 受 精(IVF)（in vitro fertilization） 原核期圖片 胚 胎 圖 片(8cell) 桑 椹 胚 期 囊 胚 期 胚胎移植 IVF-ET的并發(fā)癥 卵巢過度刺激綜合征（OHSS） 1、與多卵泡發(fā)育、卵巢體積增大、高E2導(dǎo)致血管通透性增加和血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)； 2、表現(xiàn)為惡心、腹脹、大量腹水、胸腔積液、呼吸困難，有效循環(huán)血量減少，血液高凝，血栓形成、肝腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂等； 3、使用HCG加重，妊娠后癥狀加重、持續(xù)時(shí)間延長； IVF-ET的并發(fā)癥 多胎妊娠 促排卵或IVF-ET后，多胎妊娠率增高，達(dá)20－35％； 多胎妊娠母兒孕期風(fēng)險(xiǎn)增加，國家法律法規(guī)要求控制雙胎的發(fā)生，杜絕三胎分娩，早期進(jìn)行減胎術(shù)。 感染 出血 影響IVF-ET成功率的因素 卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI） 卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI） 卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI） 卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI） 胚胎、卵子保存 慢速冷凍 玻璃化冷凍 種植前遺傳學(xué)診斷定義 以體外授精與胚胎移植技術(shù)為發(fā)展基礎(chǔ)，結(jié)合顯微操作技術(shù)、胚胎學(xué)、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)研究，在胚胎6-8細(xì)胞階段的胚胎活檢1~2個(gè)細(xì)胞進(jìn)行DNA分析，將診斷無遺傳病的胚胎移植入子宮，從而阻止遺傳病患兒的出生。 種植前遺傳學(xué)診斷 Polar body PGD Blastomere PGD Munné et al. (1993) Human Reprod. 8:2185 輔助生殖技術(shù)進(jìn)展 一、轉(zhuǎn)胞漿技術(shù) ，又稱第四代試管嬰兒。二、核移植三、人類胚胎干細(xì)胞和組織工程技術(shù)。四、低溫技術(shù)在生殖醫(yī)學(xué)的更廣泛應(yīng)用，如冷凍卵巢組織，冷凍精原細(xì)胞等。 五、PGD與人生設(shè)計(jì) 思考題 PGD替代傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷？ THANKS FOR YOUR ATTENTIONleJ紅軟基地

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