這是急性腦出血ppt，包括了中國(guó)和西方住院卒中疾病構(gòu)成，病因，主要發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，腦出血部位，輔助檢查，腰穿檢查，腦出血的治療-外科治療等內(nèi)容，歡迎點(diǎn)擊下載。

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急性腦出血診治及進(jìn)展 神經(jīng)內(nèi)科主任 腦 出 血(Intracerebral Hemorrhage，ICH) 定義：腦出血又稱(chēng)腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 中國(guó)和西方住院卒中疾病構(gòu)成 病因： 1、高血壓為最常見(jiàn)原因； 2、腦淀粉樣血管病變 3、動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈畸形、Moyamoya病 4、血液病 (白血病、再障、血小板減少性紫 癜、 血友病、紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞病) 5、抗凝或溶栓治療 主要發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)：　 多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者； 體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀； 癥狀常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰； 血壓多明顯升高，常有頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢 體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。 腦出血部位 基底節(jié)區(qū)出血（約50%-60%） 丘腦出血（約10%-15%） 腦橋出血、小腦出血、腦葉出血各占約10% 腦室出血（約3%-5%） 2、丘腦出血 丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，感覺(jué)障礙重于運(yùn) 動(dòng)障礙，深感覺(jué)障礙重于淺感覺(jué) 優(yōu)勢(shì)側(cè)可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)、精神認(rèn)知障礙 3、腦葉出血 　常由腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病 所致 頂葉出血最常見(jiàn)，其次為顳、枕、額葉 　可有偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶 癥狀和體征 4、腦干出血 腦橋出血最常見(jiàn)：多為基底動(dòng)脈腦橋支破裂； 小量出血：頭痛，眩暈，交叉癱或偏癱、四肢癱，無(wú)意識(shí)障礙； 大量腦出血（血腫>5ml）：迅速昏迷、雙側(cè) 瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓和 去大腦強(qiáng)直 5、小腦出血 多由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致　 小量出血：眩暈、嘔吐、枕部疼痛、小腦性語(yǔ)言、 平衡障礙及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，多無(wú)肢體癱瘓 　大量出血腦室鑄型 ：尤其是小腦蚓部出血，病情迅速發(fā)展，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡 6、腦室出血 原發(fā)：脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血　 輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶 癥狀。 重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。 輔助檢查 首選頭顱CT 急性期檢出率99% 血腫灶為高密度影，CT值為75-85Hu，在血腫吸收后呈低密度影 MRI 急性腦出血診斷不及CT 但能更清楚顯示血腫演變過(guò)程 急性期DWI顯示混雜高信號(hào) MRA 可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤 腰穿檢查 腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)出血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能行CT掃描檢查的，可以行腰穿檢查輔助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅60%左右。對(duì)大量腦出血或腦疝早期的，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。 其他檢查 血常規(guī)、生化、凝血功能 心電圖、胸片 診斷 中老年高血壓病患者活動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙 迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 CT檢查可以確診 鑒別診斷 院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。 推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 診斷與評(píng)估 推薦意見(jiàn)： （1）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專(zhuān)科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spot sign）有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 腦出血的治療 一般的處理 絕對(duì)臥床休息2-4周 安靜 避免情緒激動(dòng) 顱內(nèi)壓高時(shí)床頭抬高15～30。 頭痛程度重、煩躁者鎮(zhèn)靜止痛 便秘者使用緩瀉劑 消化道出血者暫禁食 注意電解質(zhì)平衡、預(yù)防吸入性肺炎 腦出血指南-血壓管理 推薦意見(jiàn) （1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 其他國(guó)家指南降壓治療推薦 韓國(guó)原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014：對(duì)于急性腦出血患者，當(dāng)收縮壓為150-220mmHg時(shí)，收縮壓或許可以在1小時(shí)內(nèi)安全地降至140mmHg以下（A級(jí)推薦，Ib級(jí)證據(jù)） 歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，行強(qiáng)化降壓（降壓目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。 美國(guó)AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對(duì)于收縮壓在150-220mmHg之間、無(wú)急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類(lèi)，A級(jí)證據(jù)），并有利于改善功能預(yù)后（IIa類(lèi)；B級(jí)證據(jù)；對(duì)先前的指南進(jìn)行修訂）。 推薦意見(jiàn)： 血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng) 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理： （1）血糖超過(guò)10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療； （2）血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10％一20％ 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。 止血藥物 由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑 療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 推薦意見(jiàn)： （1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （2）對(duì)口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。 （3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 （4）對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （5）對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。目前尚無(wú)有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。 （6）對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 其他 推薦意見(jiàn)： 針刺治療的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 并發(fā)癥處理 指南推薦意見(jiàn) 顱內(nèi)壓增高的處理：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 推薦意見(jiàn)： （1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （4）腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推薦意見(jiàn)： （1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 （3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高�；颊撸ㄅ懦�凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 腦出血的治療-外科治療 手術(shù)治療在腦出血中的價(jià)值仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。 腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)(STICH)系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響的研究.STICH I研究未發(fā)現(xiàn)早期(發(fā)病72h內(nèi)）手術(shù)干預(yù)治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益。針對(duì)腦葉出血的STICH II研究得出的結(jié)論與STICH I相同。由此，國(guó)外指南，如AHA/ASA指南僅對(duì)淺部腦內(nèi)血腫(距腦皮質(zhì)1cm內(nèi)）推薦外科手術(shù)治療， 對(duì)深部血腫的手術(shù)持不推薦態(tài)度。 腦出血的治療-外科治療 腦實(shí)質(zhì)出血 推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療： （1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （2）對(duì)于腦葉出血超過(guò)30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 （3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 （5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 腦室出血 出血量較大，超過(guò)側(cè)腦室50%，合并梗 阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術(shù); ③出血量大，超 過(guò)腦室75%或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術(shù)或開(kāi)顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。 腦積水 推薦意見(jiàn)： 對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 手術(shù)方式 ①骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù): 骨瓣開(kāi)顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)患者的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓術(shù)，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)人路。一般行病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開(kāi)顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂人路。 ②小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù): 小骨窗開(kāi)顱對(duì)頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。 ③神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù): 采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合清除血腫。在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損 傷血管壁、周?chē)�腦組織以及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強(qiáng)求徹底清除，以免引起新的出血，即達(dá)到有效降低顱內(nèi)壓的目的即可。 ④立體定向錐顱血腫抽吸術(shù): 根據(jù)CT定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位，避開(kāi)重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤(rùn)麻醉，小直切口開(kāi)頭皮，鉆孔后切開(kāi)硬腦膜，在直視下運(yùn)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留置硬式引流通道或引流管持續(xù)引流3-5d。 康復(fù)治療 只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，宜盡早康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)， 提高生活質(zhì)量。 預(yù)后 預(yù)后 預(yù)后與出血量、出血部位、意識(shí)狀態(tài)及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān) 腦干、大量腦室出血預(yù)后較差 腦疝形成是主要致死原因 預(yù)防腦出血復(fù)發(fā) 推薦意見(jiàn)： （1）應(yīng)對(duì)腦出血患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)病因控制危險(xiǎn)因素（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （2）積極治療高血壓病是預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)的有效手段（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）推薦血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。  3cB紅軟基地

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