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支氣管哮喘 bronchial asthma 概 況 哮喘已成為一種全球性的慢性疾患 全球有3億哮喘病患者 我國(guó)約有2000萬(wàn)哮喘病患者 哮喘病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì) 據(jù)WHO預(yù)計(jì)， 全球每年因哮喘死亡的人數(shù)達(dá)25萬(wàn)， 本病累及所有年齡組人群，約半數(shù)發(fā)生于12歲以前，老年人也易患此病。 定義（definition） 是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病，由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和細(xì)胞組分參與。 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)、可逆性的氣流受限，可自行緩解或通過(guò)治療緩解 。癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇 。 (global initiative for asthma，GINA)。 GINA目前已成為防 治哮喘的重要指南。 病因?qū)W（etiology） 遺傳因素（宿主因素） 環(huán)境因素            病因?qū)W —遺傳因素 哮喘是一種多基因遺傳病 哮喘患者的特異性體質(zhì)、氣道高反應(yīng)性和血清總IgE水平與遺傳密切相關(guān) 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能與第11號(hào)染色體上的哮喘基因有關(guān) 目 前 資 料 表 明 不同基因在不同種族中表達(dá)不同， 對(duì)哮喘基因的研究主要集中于4大領(lǐng)域: 抗原特應(yīng)性IgE抗體、氣道高反應(yīng)性的表達(dá)、炎癥介質(zhì)和輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2免疫反應(yīng)。 與臨床有關(guān)的基因研究包括哮喘易感性研究，及尋找一些影響哮喘治療反應(yīng)的基因。 病因?qū)W —環(huán)境因素 發(fā)病機(jī)制（pathogenesis） 變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō) 氣道炎癥學(xué)說(shuō) 神經(jīng)—受體失衡學(xué)說(shuō) 其他機(jī)制 發(fā)病機(jī)制-氣道炎癥學(xué)說(shuō) 氣道炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為：哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病。 氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學(xué)特征，是哮喘的本質(zhì) 氣道炎癥是氣道高反應(yīng)的病理基礎(chǔ) 氣道高反應(yīng)Airway hyperresponsiveness （ AHR） AHR是指氣道對(duì)各種刺激因素表現(xiàn)出的過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。是哮喘主要的病理生理學(xué)特征。 氣道高反應(yīng)（AHR） 當(dāng)存在AHR時(shí)，各種對(duì)正常人無(wú)影響的刺激都可引起氣道強(qiáng)烈收縮，引起哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道的100—1000倍。 哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。 經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)受試者氣道反應(yīng)性正常時(shí)，基本可以排除哮喘的診斷。 發(fā)病機(jī)制-------變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō) Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為過(guò)敏性哮喘的主要發(fā)病機(jī)理 發(fā)病機(jī)制----神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō) β2腎上腺素受體(β2—AR)功能低下 α腎上腺素能受體(α—AR)功能亢進(jìn) M—膽堿能受體功能失調(diào) 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào) 其他機(jī)制 感染 藥物 運(yùn)動(dòng) 胃-食管反流 心理因素 臨床表現(xiàn) 病史(Medical History) 癥狀(Symptoms) 體征(Physical Sign) 病 史 長(zhǎng)期性、發(fā)作性（周期性）、反復(fù)性、自限性、和可逆性 發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過(guò)敏原接觸、飲食、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)和精神心理因素的有關(guān) 過(guò)敏史和哮喘家族史有重要參考意義 癥狀(Symptoms) 咳嗽（Cough） 咳痰（Sputum Production） 反復(fù)發(fā)作的喘息（Wheezing） 胸悶（Chest Tightness） 呼吸困難（Shortness of Breath） 體征(Physical Sign) 呼氣延長(zhǎng)、雙肺以呼氣相為主的哮鳴音 心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴(yán)重哮喘病情危重表現(xiàn)，應(yīng)積極搶救 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液常規(guī)檢查 呼吸功能檢查 胸部X線檢查 動(dòng)脈血?dú)? 過(guò)敏原檢測(cè) 痰細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查 呼吸功能檢查 有助于哮喘的診斷 結(jié)合臨床癥狀評(píng)估哮喘患者病情的嚴(yán)重程度 客觀評(píng)價(jià)藥物的臨床療效 FEV1、FEV1/FVC%、PEF（呼吸流量峰值）是主要觀察指標(biāo) 氣道激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)氣道對(duì)某種外加刺激因素引起收縮反應(yīng)的敏感性，判斷是否存在氣道高反應(yīng)性 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)氣道阻塞的可逆性 胸部X線檢查缺乏特異性改變 哮喘發(fā)作早期可見(jiàn)兩肺透亮度增加， 呈過(guò)度充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥存在。 實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓、PCO2 正�；�↓、PaO2＜60mmHg， PCO2＞45mmHg時(shí)，提示病情危重 過(guò)敏原檢查：變應(yīng)原的體內(nèi)診斷、體外診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 (2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(FEVl增加12％以上，且絕對(duì)值大于200ml)。 (3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20％。 除外其他疾病引起的喘息，胸悶，咳嗽。 診斷—咳嗽變異性哮喘 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重 沒(méi)有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)抗感染治療無(wú)效 支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀 呼吸功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性 個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診斷 診斷—胸悶變異性哮喘 以胸悶為唯一癥狀，夜間好發(fā)，可自行緩解 呼吸功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性 個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診斷 診斷—哮喘分期 急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。 非急性加重期（慢性持續(xù)期）：哮喘沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)仍有不同頻率和（或）不同程度的發(fā)作。 診斷--哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)： 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)： 輕度、中度、重度、危重。 治療期間哮喘病情控制程度的分級(jí)： 控制、部分控制、未控制。 哮喘非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)： 間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。 哮喘病人非急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 控制水平的分級(jí) 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重 氣短 步行、上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話 精神狀態(tài) 可有焦慮/尚安靜 時(shí)有焦慮或煩躁 常有焦慮、煩躁 嗜睡或意識(shí)模糊 出汗 無(wú) 有 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加 常>30次/分鐘 三凹征 常無(wú) 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無(wú) 脈率 <100次/分鐘 100~120次/分鐘 >120次/分鐘 >120次/分鐘或 變慢或不規(guī)則 奇脈 無(wú)， <10mmHg 可有，10~25mmHg 常有，>25mmHg 使用2激動(dòng)劑后 >70% 50%~70% <50%或 PEF占正常預(yù)計(jì) <100升/分鐘或 值或本人平素最高值% 作用時(shí)間 <2小時(shí) PaO2（吸空氣） 正常 60~80mmHg <60mmHg PaCO2 <40mmHg 45mmHg >45mmHg SaO2（吸空氣） >95% 91%~95%  90% pH 降低 鑒 別 診 斷 左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘） 慢性阻塞性肺疾�。–OPD） 上氣道阻塞（e.g.支氣管肺癌） 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA） 心 源 性 哮 喘 多見(jiàn)于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者 咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸 兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音 左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律 胸X線示心界增大和肺淤血 難以鑒別時(shí)，可注射氨茶堿。 慢性阻塞性肺疾病 多見(jiàn)于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異 往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后 急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染 支氣管肺癌 腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難 喘鳴癥狀發(fā)作常無(wú)明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn) 大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主 支氣管擴(kuò)張劑治療效果不佳 胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病 反復(fù)喘息 咳棕褐色粘痰/樹(shù)枝狀支氣管管型 痰嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增加，血清總IgE升高 痰鏡檢或培養(yǎng)出曲霉 CT表現(xiàn)近端支氣管囊狀或柱狀擴(kuò)張 曲霉抗原特異性沉淀抗體（IgG）陽(yáng)性 治療---哮喘是可防可治的疾病 支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時(shí)診斷和科學(xué)的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng) 如 美國(guó)跳水名將洛加尼斯 哮 喘 防 治 目 標(biāo) 控制及消除癥狀； 防止反復(fù)發(fā)作和加重； 改善肺功能至最佳水平； 維持正常生活和工作能力； 避免藥物副作用，β2受體激動(dòng)劑用量減至最小或不用； 預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞； 預(yù)防哮喘致命性后果； 哮喘主要治療藥物 β2受體激動(dòng)劑 興奮β2受體、舒張支氣管，是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用。 劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。 藥物作用持續(xù)時(shí)間有短效、中效及長(zhǎng)效。 茶 堿 類 抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌 增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量 氨茶堿、多索茶堿、 注意影響茶堿代謝的因素 抗膽堿能藥物 糖皮質(zhì)激素 抗炎 降低氣道高反應(yīng)性 減輕氣道水腫 增強(qiáng)氣道平滑肌β2受體的反應(yīng)性 糖皮質(zhì)激素 以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應(yīng)是哮喘緩解期的首要治療，以達(dá)到控制氣道慢性炎癥，預(yù)防哮喘的急性發(fā)作的目的。 糖皮質(zhì)激素 吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活，全身副作用小。 常用的吸入制劑：必可酮（丙酸培氯米松）、輔舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）   色苷酸鈉 抑制炎癥介質(zhì)的釋放 副作用小 可緩解和預(yù)防支氣管痙攣 可減少激素的用量 其他藥 抗組胺類藥如酮替酚 白三烯調(diào)節(jié)劑如 扎魯司特(安可來(lái))、孟魯司特(順爾寧) 吸入療法的裝置 干粉吸入器 定量吸入氣霧器 (MDI) 霧化吸入器 作用方式分： 霧化吸入：手持定量霧化吸入 干粉吸入-準(zhǔn)納器 氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入 超聲霧化吸入 口服：班布特羅，福莫特羅 靜脈注射：沙丁胺醇 吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì) 藥物直達(dá)肺部 用量小 作用快 安全性高 療效好 變應(yīng)原特異性免疫治療 對(duì)成人哮喘治療作用有限。 只有在嚴(yán)格環(huán)境控制和藥物治療后哮喘仍未控制時(shí)才考慮應(yīng)用。 急性發(fā)作期的治療 急性發(fā)作期的治療 目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。 哮喘急性發(fā)作期治療方案 輕度 每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg）； 按需吸入β2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服β2激動(dòng)劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗膽堿藥。 夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑 哮喘急性發(fā)作期治療方案 中度 每日定時(shí)吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素(500～1000μg) 規(guī)律吸入β2激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑。 必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質(zhì)激素或靜脈注射氨茶堿。 哮喘急性發(fā)作期治療方案 重度及危重度 1）持續(xù)霧化吸入β2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸入。 2）靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇、氨茶堿。 3）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥 4）注意維持水電解質(zhì)平衡。 5）避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值＜7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。 6）氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。 7）防治呼吸系統(tǒng)感染。 8）祛除痰液。 治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step1 治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step2 治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step3 治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step4 復(fù)習(xí)題 支氣管哮喘的定義。 支氣管哮喘主要的臨床表現(xiàn)有哪些？ 支氣管哮喘的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查都有哪些？哪項(xiàng)輔助檢查對(duì)哮喘的診斷最有意義？ 支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 支氣管哮喘常和哪些疾病進(jìn)行鑒別？ 支氣管哮喘藥物治療中常用的支氣管擴(kuò)張劑分幾類？并舉例說(shuō)明常用的代表藥物（1-2種）。 謝 謝 大 家AZS紅軟基地

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