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結(jié)核性胸膜炎RiR紅軟基地
【概述】RiR紅軟基地
結(jié)核病定義：RiR紅軟基地
        由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個RiR紅軟基地
臟器，肺部受累最為常見—肺結(jié)核RiR紅軟基地
結(jié)核性胸膜炎RiR紅軟基地
     是由結(jié)核桿菌侵入胸膜后引起的胸膜炎癥RiR紅軟基地
結(jié)核病的簡史     Bartheles 在 Heideberg（德）發(fā)現(xiàn)石器時代人遺骨T4-5骨結(jié)核埃及木乃伊有脊椎和骨關(guān)節(jié)結(jié)核春秋戰(zhàn)國《內(nèi)經(jīng)》記載的“虛癆”    東漢張仲景《金匱要略》：“虛癆” 東漢華陀《中藏經(jīng)》: 提出“虛癆”有傳染性。唐孫思邈《千金方 九蟲》：“勞熱生蟲于肺”已考慮到“癆蟲”為病原的可能RiR紅軟基地
現(xiàn)代結(jié)核病史的主要貢獻:  1．1843-1879 Klenk. Villemin. Cohnhein等用結(jié)核病人的痰接種動物在肺、肝、腹腔發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)  2. 1882 Koch在柏林大學(xué)闡明了結(jié)核桿菌的染色、分離培養(yǎng)、培養(yǎng)菌動物接種的成功結(jié)果，結(jié)束了數(shù)千年來對該病的愚昧狀態(tài)  3.1895 Roentgen發(fā)現(xiàn)X線成為有力的診斷工具   4.1944 SM 的抗結(jié)核特效作用首次成功應(yīng)用，隨后INH、RFP 相繼問世，使結(jié)核病治療發(fā)生了革命性的變化。RiR紅軟基地
目前全球疫情RiR紅軟基地
   全球有三分之一的人（約２０億）曾受到結(jié)核RiR紅軟基地
      分枝桿菌的感染RiR紅軟基地
   ＷＨＯ把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?span style="display:none">RiR紅軟基地
      ２２個國家列為結(jié)核病高負擔(dān)、高危險性國家RiR紅軟基地
當(dāng)前我國疫情特點RiR紅軟基地
1、高感染率：全國約5.5億人口曾感染，城市高于農(nóng)村RiR紅軟基地
2、高肺結(jié)核患病率：每年活動性肺結(jié)核約500萬RiR紅軟基地
3、高耐藥率：初始耐藥率7.6%，獲得性耐藥率17.1%。RiR紅軟基地
4、高死亡率：每年13萬人死于結(jié)核病RiR紅軟基地
5、中青年患病多：15～59歲RiR紅軟基地
6、地區(qū)患病率差異在：西部地區(qū)高，東部地區(qū)低RiR紅軟基地
7、實施ＤＯＴＳ項目的地區(qū)患病率低RiR紅軟基地
主觀原因RiR紅軟基地
缺乏對結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識。RiR紅軟基地
放松和削弱對結(jié)核病控制的投入和管理。RiR紅軟基地
客觀原因RiR紅軟基地
ＨＩＶ感染的流行RiR紅軟基地
貧困RiR紅軟基地
改革開放后，流動人口的增加RiR紅軟基地
氣候、環(huán)境改變RiR紅軟基地
抗生素的濫用等因素RiR紅軟基地
結(jié)核菌特點：RiR紅軟基地
     分枝桿菌屬、抗酸染色RiR紅軟基地
多形性：細長稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈T、V、Ｙ RiR紅軟基地
        形，及絲狀、球狀、棒狀。RiR紅軟基地
抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色RiR紅軟基地
對外界抵抗力強：陰濕處生存5個月以上RiR紅軟基地
殺滅：暴曬2小時  來蘇2～12小時RiR紅軟基地
         70%酒精2分鐘   煮沸1分鐘     RiR紅軟基地
        直接焚毀RiR紅軟基地
結(jié)核菌分型與感染途徑：RiR紅軟基地
  分型     人—主要病原菌RiR紅軟基地
           牛—飲用未經(jīng)消毒的牛乳，消化道RiR紅軟基地
           鳥RiR紅軟基地
           鼠RiR紅軟基地
結(jié)核菌到達胸膜的途徑有：RiR紅軟基地
１、結(jié)核菌通過血循環(huán)到達胸膜RiR紅軟基地
２、肺門淋巴結(jié)核的結(jié)核菌沿淋巴管逆流至胸膜RiR紅軟基地
３、肺部病變直接蔓延到胸膜RiR紅軟基地
　    在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑液體，其產(chǎn)RiR紅軟基地
生和吸收處于動態(tài)平衡。結(jié)核菌在胸膜產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，RiR紅軟基地
早期胸膜充血，表面炎癥細胞、纖維素滲出；繼而漿液RiR紅軟基地
滲出，形成胸腔積液。RiR紅軟基地
【臨表床現(xiàn)】RiR紅軟基地
一、癥狀：RiR紅軟基地
１.多發(fā)生于青壯年，起病可較急，也可緩漸。RiR紅軟基地
２.咳嗽、午后發(fā)熱、消瘦、盜汗、乏力、納差等結(jié)核  中毒癥狀。RiR紅軟基地
３.針刺樣胸痛，隨呼吸、咳嗽加�。ǜ尚裕�RiR紅軟基地
   積液增多，胸痛消失，但出現(xiàn)氣促（滲出性）RiR紅軟基地
6. 痰結(jié)核菌檢查RiR紅軟基地
傳染性的主要依據(jù)RiR紅軟基地
直接涂片（多次）RiR紅軟基地
集菌法：陽性率升高RiR紅軟基地
培養(yǎng)：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定RiR紅軟基地
標(biāo)本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液RiR紅軟基地
結(jié)核性胸膜炎與癌性胸積液鑒別RiR紅軟基地
                    　         結(jié)核性胸膜炎　    　     癌性胸積液RiR紅軟基地
年齡         　          青壯年　　　 　  中年以上RiR紅軟基地
TB中毒狀　        　有　　　 　　   　無RiR紅軟基地
PPD 皮試                陽性　            陰性RiR紅軟基地
胸痛　　　　　      輕              較劇烈RiR紅軟基地
                      （胸液增多消失）  （胸液多時痛不消失）         　    　　RiR紅軟基地
積液　　        顏色淡黃　　                 顏色愈深RiR紅軟基地
　　　　　   積液逐漸減少　               迅速生長RiR紅軟基地
ADA                  100U/L以上                       不高RiR紅軟基地
CEA                     不高                              >15ug/LRiR紅軟基地
結(jié)素試驗（P P D ）    RiR紅軟基地
   P P D 5 I U和1 I U 兩側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射48～72小時后觀察結(jié)果RiR紅軟基地
  硬結(jié)直徑：＜ 5 mm      (-)RiR紅軟基地
            5～9 mm      (+)RiR紅軟基地
          10～19 mm      (++)RiR紅軟基地
         ＞20 mm 水泡壞死(+++)強陽性RiR紅軟基地
【治療】RiR紅軟基地
１.按結(jié)核病抗結(jié)核治療（原則）：RiR紅軟基地
  早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程RiR紅軟基地
２.胸腔穿刺抽液（700~1000ml）RiR紅軟基地
３.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用  (減輕中毒，促進吸收，減少胸膜粘連和增厚）RiR紅軟基地
4.胸腔閉式引流RiR紅軟基地
抗結(jié)核藥物RiR紅軟基地
   INH (H)     RFP ( R )      PZA (A) RiR紅軟基地
      SM (S )      EMB ( E )      PAS ( P )RiR紅軟基地
   INH 抑制結(jié)核菌DNA合成  全殺菌藥  0.3qd(早上) RiR紅軟基地
        胸腔內(nèi)、氣管內(nèi)給藥RiR紅軟基地
       周圍神經(jīng)炎、肝損害RiR紅軟基地
   RFP 抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成RiR紅軟基地
        全殺菌藥 0.45-0.6qd(50kg 0.6)RiR紅軟基地
       廣譜抗生素RiR紅軟基地
       肝損害、消化道癥狀、偶過敏RiR紅軟基地
SM 阻止蛋白質(zhì)合成，半殺菌藥 1～0.75g肌注 qdRiR紅軟基地
 聽力障礙、眩暈、腎功能損害RiR紅軟基地
PZA   半殺菌藥  0.5tid 吞噬細胞內(nèi)細菌、酸性環(huán)境、RiR紅軟基地
 高尿酸血癥、肝損害RiR紅軟基地
EMB    抑菌藥  0.75qd  視神經(jīng)炎RiR紅軟基地
PAS      抑菌藥  8～12g /d   分三次服RiR紅軟基地
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