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惡性胸腔積液的綜合治療cGD紅軟基地
            紹興第二醫(yī)院 cGD紅軟基地
                        陳維   孟小鵬cGD紅軟基地
概述cGD紅軟基地
惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）:惡性腫瘤胸膜轉移或胸膜原發(fā)腫瘤所致的胸腔積液cGD紅軟基地
惡性胸腔積液占全部胸腔積液的38%～53%。 cGD紅軟基地
大量胸腔積液可壓迫肺組織引起肺不張、限制性通氣障礙、呼吸衰竭和循環(huán)血量減少，嚴重影響生活質量。cGD紅軟基地
未經治療的惡性胸腔積液平均生存期不超過6個月[1]。cGD紅軟基地
[1] Davies CWH， Traill ZC， Gleeson FV， et al. Intrapleural streptokinase in the management of malignant multiloculated pleura effusions [J]. Chest，1999，115(3):729cGD紅軟基地
發(fā)病機制cGD紅軟基地
毛細血管通透性增加：腫瘤侵襲胸膜或胸膜自身惡性腫瘤引起的胸膜炎性反應，血管內皮受損，血管通透性增加。cGD紅軟基地
血液回流受阻：縱隔淋巴結腫大致淋巴液、血液回流受阻，或淋巴管梗阻造成淋巴液流體靜脈壓增加，淋巴液回流障礙。cGD紅軟基地
肺癌引起支氣管阻塞，出現遠端肺不張，導致胸膜腔內壓降低，當胸膜腔內壓由-1.176kPa（-12cmH2O）降至-4.7kPa（-48cmH2O）將會有大約200ml的液體積聚在胸膜腔內。cGD紅軟基地
血液中大分子物質滲出至胸腔，或腫瘤細胞分泌及釋放蛋白因子。cGD紅軟基地
病變胸膜血管內皮生長因子（vascular epidermal growth factor， VEGF）分泌明顯增加cGD紅軟基地
診斷cGD紅軟基地
X片，CT或B超檢查，胸水脫落細胞，胸腔穿刺活檢明確診斷，但陽性率偏低cGD紅軟基地
血性胸水中21%～30%為良性病變cGD紅軟基地
黃色胸水中46.5%～53%為惡性病變cGD紅軟基地
胸水脫落細胞確診率約50%～60%[1]cGD紅軟基地
經皮穿刺活檢術對胸壁胸膜活檢確診率為30%[2]cGD紅軟基地
胸腔鏡胸膜活檢確診率可達93.7%～99.07%[3]～[4]cGD紅軟基地
[1]劉  蓉，吳  奇，陳秀平，等. 內科胸腔鏡與電視胸腔鏡外科診治胸腔積液的初步比較 [J]. 中國內鏡雜志，2008，14（11）1177-1178. cGD紅軟基地
[2]Landreneau RJ，Mack MJ，Dowling RD，etal.The role of thoracoscopy in lung cancer managemengt[J].Chest 1998，113(1 Suppl):6S.cGD紅軟基地
[3] Werssberg D， Karfinan M. Diagnostic and therapeatic plearoscopy experience with patients [J]. Chest， 1980， 78(5):732.cGD紅軟基地
[4] Wakabayashi A. Expanded application of diagnostic and therapcatic thoracoscopy [J]. Thorac Cardiovase Surg， 1991， 102(5):721  cGD紅軟基地
常用治療方法cGD紅軟基地
反復穿刺抽液cGD紅軟基地
長期置管引流cGD紅軟基地
胸膜粘連固定或剝脫術cGD紅軟基地
控制水鹽攝入，利尿治療cGD紅軟基地
靜脈分流術cGD紅軟基地
胸腔鏡治療cGD紅軟基地
胸腔內化療，生物治療cGD紅軟基地
分類cGD紅軟基地
全身治療：包括化療、生物治療，中醫(yī)藥治療cGD紅軟基地
局部治療：胸腔穿刺抽液，胸腔內局部用藥，胸腔鏡手術等cGD紅軟基地
療效評價cGD紅軟基地
按照WHO評價標準：cGD紅軟基地
完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失，持續(xù)4周以上 cGD紅軟基地
部分緩解（PR）：胸腔積液殘留少于原來的50%，持續(xù)4周以上 cGD紅軟基地
無效（NC）：未達到上述指標 cGD紅軟基地
有效=CR+PR cGD紅軟基地
治療方法選擇cGD紅軟基地
單純胸腔穿刺抽液：適用于生存期＜1個月，嚴重呼吸困難，對全身化療不敏感，難以耐受胸腔內化療的患者。cGD紅軟基地
胸腔閉式引流后給藥：閉式引流排液徹底，利于胸腔內灌注藥物cGD紅軟基地
胸-腹腔分流術或胸膜切除術：對插管引流后肺仍不復張者。cGD紅軟基地
胸腔鏡胸膜固定術cGD紅軟基地
胸腔鏡胸膜剝脫術cGD紅軟基地
腫瘤熱療cGD紅軟基地
放射性同位素治療cGD紅軟基地
免疫治療cGD紅軟基地
胸腔內藥物選擇cGD紅軟基地
博來霉素：可對胸膜產生強烈刺激而引起胸膜粘連，并能直接抑制腫瘤細胞生長；此藥無免疫抑制作用，可引起發(fā)熱、肺纖維化，嚴重可致死。cGD紅軟基地
順鉑：常用的細胞周期非特異性抗腫瘤藥物，可直接殺傷局部腫瘤細胞。目前最常用。cGD紅軟基地
5-FU：胸腔注入后有局部殺滅腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞生長的作用。cGD紅軟基地
阿霉素：抗癌作用強，半衰期長；還是強力的漿膜硬化劑，能促使胸膜粘連，閉鎖胸膜腔。cGD紅軟基地
VP-16：因其PH值很低，具有抗腫瘤和胸膜刺激雙重作用。cGD紅軟基地
非抗癌硬化劑（1）cGD紅軟基地
滑石粉（最經濟，最有效的硬化劑）：cGD紅軟基地
1、是一種硅酸鹽，由于其所引起的胸膜粘連不會發(fā)生過度纖維化或肉芽腫形成，不波及胸壁及肺實質，對肺功能影響甚微，因而被認為是理想的硬化劑。cGD紅軟基地
2、使用方法：10g滑石粉+250mlNS一次性注入胸腔；胸腔鏡2-5g滑石粉均勻噴灑胸膜表面cGD紅軟基地
3、并發(fā)生：劇烈疼痛；較大劑量可引起ARDS，發(fā)生率約1.3%[1]。cGD紅軟基地
[1] D e- C am pos JR， Vargas FS， de- C am po s- W erebe E e l a.l Thorasco scopy talc poud rage: a 15 - year experience. Ches，t 2001. 119 ( 3 ) :801-806 cGD紅軟基地
非抗癌硬化劑（2）cGD紅軟基地
四環(huán)素及其衍生物：其作用機制是四環(huán)素溶液具有明顯酸性，腔內注入可燒灼其內膜，引起無菌性炎癥反應，破壞漿細胞，阻礙液體分泌，促進纖維化粘連，而致胸膜腔閉塞。cGD紅軟基地
血管生成抑制素——內皮抑素：1971 年Folkman教授首先提出“腫瘤生長依賴于新生血管形成，即血管內皮細胞生長因子( VEGF) 的作用”這一觀點 。VEGF強大的滲透作用也成為誘發(fā)惡性胸腔積液的主要原因。cGD紅軟基地
免疫調節(jié)劑cGD紅軟基地
機制：產生化學性胸膜炎使胸膜粘連、胸腔閉塞；誘導產生自然殺傷細胞等免疫效應細胞以抗腫瘤。cGD紅軟基地
小棒狀桿菌（CP）cGD紅軟基地
海藻糖二霉桿菌（TDM）cGD紅軟基地
高聚金葡素cGD紅軟基地
重組白細胞介素-2cGD紅軟基地
中藥cGD紅軟基地
胸腔鏡手術特點cGD紅軟基地
電視胸腔鏡視野好，可觀察胸膜腔全貌 cGD紅軟基地
便于切取胸膜病灶活檢 cGD紅軟基地
可以充分吸盡胸腔積液，清除分隔多房粘連 cGD紅軟基地
胸膜切除術切除病變胸膜，去除胸水產生的病理基礎；剝除肺表面纖維蛋白膜或癌性增厚胸膜以利肺復張，并可減少毒素吸收，增強機體免疫功能 cGD紅軟基地
術中用氬氣刀燒灼壁層胸膜或膈肌表面轉移病灶可達到腫瘤負荷減量的目的，使機體免疫狀態(tài)有所改善和提高，為后續(xù)局部或全身化療創(chuàng)造條件 cGD紅軟基地
滑石粉是一種經濟、有效的硬化劑，胸腔鏡下可均勻的噴灑在胸膜表面，刺激胸膜產生炎癥反應導致胸膜纖維化及肉芽腫形成，從而使臟層、壁層胸膜產生永久的密閉性粘連，消除胸膜腔，使胸水失去了產生和聚集的空間。cGD紅軟基地
可聯合胸腔熱灌注化療，增加療效 cGD紅軟基地
胸腔鏡手術步驟cGD紅軟基地
全麻后雙腔插管，健側臥位，健側通氣。cGD紅軟基地
腋中線第7肋間做1.5cm切口cGD紅軟基地
腋前線第4或第3肋間做切口 cGD紅軟基地
電鉤分離粘連cGD紅軟基地
在胸膜上用活檢鉗咬取或電凝鉤切取病灶活檢 cGD紅軟基地
如有胸膜明顯增厚影響肺復張，用電凝剪經操作孔依次由前向后，由上到下的順序剝離沉積肺表面上的纖維蛋白或癌性增厚的胸膜cGD紅軟基地
氬氣刀灼燒壁胸膜或膈肌病灶cGD紅軟基地
胸腔熱灌注化療和（或）胸膜固定術 cGD紅軟基地
蒸餾水沖洗切口，放置胸腔引流管，術畢cGD紅軟基地
熱灌注化療原理cGD紅軟基地
現代醫(yī)學已證明，腫瘤細胞升溫至41~45℃并持續(xù)10分鐘以上可以被滅活[1] cGD紅軟基地
腫瘤細胞毛細血管畸形，散熱能力低，含氧不足，42℃可以明顯破壞或減弱腫瘤細胞代謝和分裂需要的酶系統(tǒng)及其DNA和RNA的合成cGD紅軟基地
熱療和化療、放療有協同作用[2]cGD紅軟基地
人體正常細胞可耐受47℃持續(xù)1小時的高溫[3]cGD紅軟基地
[1] Shigemura N， Akashi A， Nakagiri T， et al.Pleural perfusion thermo-chemotherapy under VATS: a new less invasive modalityfor advanced lung cancer with pleuralspread[J].Ann Thorac Surg， 2004， 77(3):1016-1021. cGD紅軟基地
[2]胡潤磊，劉軒，唐勁天，等.腫瘤局部熱療與抗腫瘤免疫[J].中國免疫學雜志，2006，22(7):684.cGD紅軟基地
[3]殷娟，戴鵬，謝正強.腹腔熱灌注化療聯合高頻熱療治療惡性腹水[J].武漢大學學報(醫(yī)學版)，2007，28(2):248- 250 cGD紅軟基地
胸腔內熱化療方法cGD紅軟基地
灌注前注射地塞米松20mg，格拉司瓊6mgcGD紅軟基地
預充液（生理鹽水2500ml+順鉑60~100mg/m2）加熱至43℃，用體外循環(huán)機循環(huán)泵入胸腔。cGD紅軟基地
保持胸腔內溫度43±1.0 ℃cGD紅軟基地
持續(xù)時間30~60分鐘cGD紅軟基地
術中監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、肛門溫度cGD紅軟基地
對于順鉑灌注劑量，Yellin[1]和Shigemura[2]研究發(fā)現在200mg/m2以下是安全的。cGD紅軟基地
[1]YELLIN A， SIMANSKY DA， PALEY M， et al. Hyperthermic pleural perfusion with cisplatin: early clinical experience[J]. Cancer， 2001， 92(8): 2197- 2203 cGD紅軟基地
[2] SHIGEMURA N， AKASHI A， NAKAGIRI T， et al. Pleural perfusion thermo- chemotherapy under VATS: a new less invasive modality for advanced lung cancer with pleural spread[J]. Ann Thorac Surg， 2004，77(3): 1016- 1021 cGD紅軟基地
熱化療并發(fā)癥cGD紅軟基地
治療后12小時內均可有不同程度的大汗，潮熱，胸部皮膚潮紅，體溫升高，心率增快等cGD紅軟基地
室上型心動過速cGD紅軟基地
惡心，嘔吐，食欲改變cGD紅軟基地
復張性肺水腫cGD紅軟基地
心功能不全cGD紅軟基地
電解質紊亂cGD紅軟基地
化療引起的骨髓抑制，腎毒性cGD紅軟基地
肺腫瘤楔形切除術cGD紅軟基地
可切除的周圍型肺癌伴惡性胸腔積液患者可在VATS下楔形切除腫瘤cGD紅軟基地
伴有多個結節(jié)的可依次切除cGD紅軟基地
機理：腫瘤負荷降低，有效解除患者T淋巴細胞集落形成能力受抑制的情況；減量手術也使癌細胞分裂增加，誘使癌細胞對化療藥物和放療射線的敏感性增加，有利于后續(xù)的放、化療效果的發(fā)揮[1]。cGD紅軟基地
[1] Miller DL. Management of the sub centimeter pulmonary nodule[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2002，14（3）:281 cGD紅軟基地
胸-腹腔分流術（1）cGD紅軟基地
80年代中期出現的治療惡性胸腔積液的方法cGD紅軟基地
報道最多的是英國皇家Brompton國立心肺醫(yī)院，有效率95% [1]。cGD紅軟基地
適應于臟層胸膜纖維化或因腫瘤侵犯形成的“包裹肺”，使肺不能復張者cGD紅軟基地
胸膜固定術失敗后使用cGD紅軟基地
[1]Petrou et al.Lung Cancer，1994，11(1):192cGD紅軟基地
胸-腹腔分流術（2）cGD紅軟基地
需使用胸腹腔分流器（商品名Denver shunt）cGD紅軟基地
方法：胸腔鏡手術，吸盡胸水，分離粘連，肺不能復張者，采用PPS；上腹部做一切口，將管道連接胸腔及腹腔（管道為連接為單向流入腹腔）cGD紅軟基地
分流器需手動按壓，術后早期按壓5次/4小時，以后按壓5次/6小時cGD紅軟基地
可局麻下進行PPScGD紅軟基地
優(yōu)點：安全，有效cGD紅軟基地
缺點：需更換分流器，腹腔種植轉移cGD紅軟基地
放射性同位素治療cGD紅軟基地
常用膠體金（198Au）、膠體磷（32P）cGD紅軟基地
價格昂貴，需要特殊設備cGD紅軟基地
需配合全身化療cGD紅軟基地
目前尚缺乏大宗報道cGD紅軟基地
實際療效需進一步研究cGD紅軟基地
結束語cGD紅軟基地
惡性胸腔積液仍需多學科綜合治療cGD紅軟基地
個體化治療cGD紅軟基地
謝 謝！cGD紅軟基地
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惡性胸腔積液介紹PPT課件：這是一個關于惡性胸腔積液介紹PPT課件，這個ppt包含了診斷，治療，臨床觀察，治療性胸腔穿刺術，肋間置管引流及胸膜固定術，門診長期留置胸腔引流管，胸腔內注射纖維蛋白溶解劑等內容。惡性胸腔積液（malignant pleural effusion, MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內外尚缺乏MPE流行病學的調査研究資料，據統(tǒng)計，美國每年MPE的發(fā)病人數超過150000人。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現MPE。肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是導致出現MPE的重要原因，卵巢癌和胃腸道癌出現MPE者也不少見，5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶，歡迎點擊下載惡性胸腔積液介紹PPT課件哦。